Chinese Name

中  文  名

English Name

(as shown on your passport)

英文名（与护照一致）

Family Names姓           Given Names名

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国    籍

Gender

性    别

Male男 □

Female女 □

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婚姻状况

Single单身 □Married已婚  □

Divorced 离异  □

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出 生 地

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出生日期

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护照有效期

yyyy  /  mm  / dd

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职   业

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宗教信仰

Christian    □    Catholic   □   Buddhist  □

Islamic    □     None   □   Other

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从：             至：             (年/月/日)

Contact person in China

在华联系人

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Reference

推荐单位或个人

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Financial Support

经费来源

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Insurance

保险

Do you have insurance? 你有保险吗？                           Is it valid in China?你的保险在中国有效吗？

What can your insurance cover？你的保险给予什么保障？         When does it expire?你的保险什么时候到期？

Remarks

备注

Applicant’s

Signature

申请人签名

Date日期：